Terapia poznawcza wspomagana komputerowo zajmuje dziś istotne miejsce w rehabilitacji neuropsychologicznej, ale jej znaczenie kliniczne wymaga precyzyjnego ujęcia. Nie jest to jedna metoda terapeutyczna, lecz grupa oddziaływań wykorzystujących programy komputerowe do systematycznego ćwiczenia wybranych funkcji poznawczych, takich jak uwaga, pamięć robocza, szybkość przetwarzania informacji, funkcje wykonawcze, rozumowanie czy wybrane aspekty poznania społecznego. Jej skuteczność zależy od tego, u kogo jest stosowana, jaki deficyt jest przedmiotem terapii, jak długo i jak intensywnie prowadzony jest trening, czy pacjent został właściwie zakwalifikowany oraz czy efekty ocenia się wyłącznie testami neuropsychologicznymi, czy również miarami funkcjonowania codziennego.
To rozróżnienie ma podstawowe znaczenie. W wielu badaniach poprawa pojawia się najpierw w zadaniach komputerowych albo w testach mierzących funkcje podobne do trenowanych. Znacznie trudniejsze metodologicznie jest wykazanie, że ta poprawa przenosi się na samodzielność, aktywność społeczną, funkcjonowanie zawodowe, jakość życia lub zdolność wykonywania złożonych czynności dnia codziennego. Z tego powodu terapia poznawcza wspomagana komputerowo nie powinna być przedstawiana jako automatyczny „trening mózgu”, lecz jako narzędzie kliniczne, którego wartość zależy od diagnozy, protokołu terapeutycznego, nadzoru specjalisty i sposobu oceny efektów.
W klasycznej rehabilitacji poznawczej wyróżnia się dwa główne kierunki oddziaływania. Pierwszy zakłada bezpośrednie ćwiczenie zaburzonych procesów poznawczych. Drugi koncentruje się na kompensacji, czyli uczeniu strategii pozwalających funkcjonować mimo utrzymujących się deficytów. W praktyce oba podejścia często się uzupełniają. Rohling i współpracownicy, analizując literaturę dotyczącą rehabilitacji poznawczej po nabytym uszkodzeniu mózgu, podkreślali właśnie różnicę między poprawą procesu poznawczego a poprawą wykonania złożonych czynności życiowych. Ich meta-analiza, obejmująca 115 badań i 2014 pacjentów, wykazała niewielki, lecz istotny efekt rehabilitacji poznawczej bezpośrednio przypisywany terapii. Efekt ten był moderowany między innymi przez domenę poznawczą, czas od uszkodzenia, typ uszkodzenia mózgu i wiek pacjentów.
Jednym z najważniejszych punktów odniesienia dla praktyki opartej na dowodach pozostaje przegląd Cicerone’a i współpracowników z 2005 roku. Autorzy ocenili 87 badań, z których 17 zakwalifikowano jako badania klasy I, 8 jako klasę II, a 62 jako klasę III. Wnioski były wyważone: istnieją istotne dowody skuteczności rehabilitacji poznawczej w wybranych obszarach, zwłaszcza w terapii zaburzeń językowych po udarze lewej półkuli, rehabilitacji zaburzeń wzrokowo-przestrzennych w zaniedbywaniu stronnym, treningu uwagi po urazowym uszkodzeniu mózgu oraz strategiach kompensacyjnych przy łagodnych zaburzeniach pamięci. Autorzy zaznaczali zarazem, że dalsze badania powinny koncentrować się nie tylko na pytaniu, czy rehabilitacja poznawcza działa, ale przede wszystkim na tym, jakie czynniki terapii i jakie cechy pacjenta warunkują najlepsze wyniki.
Późniejsza aktualizacja tego nurtu badań, obejmująca literaturę z lat 2009–2014, doprecyzowała obraz kliniczny. W tej aktualizacji oceniono 121 badań: 41 klasy I, 3 klasy Ia, 14 klasy II i 63 klasy III. Łącznie, w całym dotychczasowym dorobku analizowanym przez zespół, oceniono 491 artykułów i sformułowano 29 rekomendacji praktycznych: 9 standardów praktyki, 9 wytycznych i 11 opcji terapeutycznych. To ważne, ponieważ pokazuje, że rehabilitacja poznawcza nie jest już obszarem opartym wyłącznie na doświadczeniu klinicznym, ale jednocześnie nadal wymaga różnicowania rekomendacji w zależności od populacji, deficytu i celu terapii.
W przypadku terapii wspomaganej komputerowo podstawową zaletą technologii jest możliwość kontrolowania parametrów treningu: liczby powtórzeń, czasu reakcji, poziomu trudności, tempa narastania obciążenia poznawczego oraz stabilności wykonania. Program komputerowy może dostarczać natychmiastową informację zwrotną, automatycznie dopasowywać trudność do aktualnych możliwości pacjenta i zapisywać dane, które ułatwiają terapeucie śledzenie przebiegu rehabilitacji. Nie oznacza to jednak, że komputer sam w sobie jest czynnikiem leczącym. Skuteczność zależy od tego, czy zadania są dobrane do rozpoznanych deficytów, czy trening jest wystarczająco intensywny i czy pacjent uczy się przenosić ćwiczone funkcje na realne sytuacje.
Przegląd Bogdanovej, Yee, Ho i Cicerone dotyczący komputerowej rehabilitacji uwagi i funkcji wykonawczych po nabytym uszkodzeniu mózgu wskazywał na obiecujące wyniki, ale równocześnie podkreślał ograniczenia badań: małe próby, heterogeniczne populacje, zróżnicowane protokoły terapeutyczne i potrzebę lepszych badań kontrolowanych. Autorzy nie traktowali więc komputerowego treningu jako rozwiązania samowystarczalnego, lecz jako obszar klinicznie wartościowy, wymagający dalszej standaryzacji.
Bardzo dobrze problem ten pokazuje polskie badanie Łojek i Bolewskiej. Autorki analizowały skuteczność komputerowo wspomaganej rehabilitacji u pacjentów po uszkodzeniu mózgu. Program trwał 15 tygodni, obejmował dwie sesje tygodniowo i łącznie 30 godzin terapii. U wszystkich pacjentów obserwowano poprawę w wykonywaniu zadań komputerowych, ale poprawa w klasycznych testach neuropsychologicznych i ocenach jakości życia była niewielka albo nieobecna. Wniosek z tej pracy jest istotny klinicznie: skuteczności terapii komputerowej nie wolno oceniać wyłącznie na podstawie postępów w samym programie treningowym. Potrzebne są zewnętrzne testy, miary funkcjonalne i ocena codziennego funkcjonowania.
W stwardnieniu rozsianym zaburzenia poznawcze często obejmują uwagę, szybkość przetwarzania informacji, pamięć i funkcje wykonawcze. Mattioli i współpracownicy przeprowadzili kontrolowane badanie u pacjentów z rzutowo-remisyjną postacią choroby i niskim poziomem niepełnosprawności. Spośród 150 przebadanych osób do badania zakwalifikowano 20 pacjentów z deficytami poznawczymi. Po trzymiesięcznej intensywnej terapii komputerowej grupa terapeutyczna, w przeciwieństwie do kontrolnej, uzyskała istotną poprawę w zadaniach uwagi, szybkości przetwarzania informacji i funkcji wykonawczych. Odnotowano również poprawę w skali depresji, przy czym analiza regresji sugerowała, że poprawa poznawcza nie była prostym następstwem poprawy nastroju.
Nowsza meta-analiza Lampita i współpracowników dotycząca komputerowych treningów poznawczych w stwardnieniu rozsianym potwierdza, że ten typ interwencji może przynosić korzyści poznawcze u dorosłych pacjentów z SM, ale efekty różnią się w zależności od domeny poznawczej, projektu interwencji i sposobu pomiaru wyników. Autorzy analizowali randomizowane bada