Na talerzu zostaje jedzenie po jednej stronie. Podczas czytania początek wiersza jest pomijany. Przy przechodzeniu przez korytarz osoba uderza ramieniem o framugę znajdującą się po tej samej stronie.
Każda z tych sytuacji może być przejawem zaniedbywania stronnego, nazywanego również zaniedbywaniem przestrzennym lub jednostronnym zaniedbywaniem przestrzennym.
Po udarze problem może dotyczyć orientowania uwagi na jedną stronę przestrzeni, własnego ciała albo wykonywanego zadania. Bodźce znajdują się w otoczeniu, lecz osoba nie kieruje ku nim uwagi i nie wykorzystuje ich w działaniu. Zaburzenia te mogą znacznie utrudniać jedzenie, ubieranie się, czytanie i bezpieczne poruszanie.
Szerszy obraz zmian poznawczych po udarze opisujemy w artykule „Zaburzenia poznawcze po udarze — objawy, diagnostyka i rehabilitacja”.
Artykuł o zaburzeniach poznawczych po udarze
Podczas śniadania osoba zjada produkty znajdujące się po prawej stronie talerza. Po obróceniu talerza zauważa jedzenie, które wcześniej pozostawiła.
Podobny mechanizm może pojawić się podczas wykonywania innych czynności. Przy myciu twarzy pomijana jest jedna strona. Podczas ubierania jedna część ubrania pozostaje niepoprawiona. Przedmioty położone po określonej stronie stołu są trudniejsze do odnalezienia.
Zaniedbywanie może obejmować przestrzeń wokół osoby, przestrzeń własnego ciała albo poszczególne elementy obiektów. Obraz zaburzenia nie jest więc identyczny u każdego pacjenta.
Z punktu widzenia samodzielności znaczenie ma nie sam wynik krótkiego testu, lecz to, co zostaje pominięte podczas rzeczywistej czynności.
Czy osoba sprawdza cały talerz? Czy odnajduje przedmioty po obu stronach? Czy zauważa rękę znajdującą się po stronie zaniedbywanej? Czy podczas ubierania kontroluje całe ciało?
Takie zachowania dostarczają informacji o tym, jak zaburzenie wpływa na codzienne funkcjonowanie. NICE zaleca, aby ocenę zaniedbywania łączyć ze standaryzowanymi metodami i obserwacją czynności takich jak jedzenie, ubieranie się czy poruszanie.
Podczas czytania problem pojawia się na stronie tekstu
Zaniedbywanie może zmienić sposób przeszukiwania kartki.
Osoba rozpoczyna czytanie od środka wiersza, pomija początkowe wyrazy albo nie zauważa informacji znajdujących się po jednej stronie dokumentu. Przy wypełnianiu formularza część pól pozostaje niewypełniona. Podczas wyszukiwania określonego symbolu badany zaznacza głównie elementy znajdujące się w jednej części arkusza.
Problem nie dotyczy wtedy samego rozpoznawania liter.
Trudność pojawia się podczas kierowania uwagi i systematycznego przeszukiwania przestrzeni. Badania wykorzystujące śledzenie ruchów oczu pokazują, że u osób z zaniedbywaniem zmienia się organizacja poszukiwania wzrokowego, a standardowe testy papierowe mogą nie wychwycić wszystkich lżejszych lub bardziej zależnych od sytuacji przypadków.
Dlatego podczas rehabilitacji znaczenie może mieć nie tylko poprawność przeczytanego tekstu, lecz również miejsce rozpoczęcia czytania, liczba pominięć i sposób przesuwania uwagi po stronie.
W poruszaniu się pominięcie staje się problemem bezpieczeństwa
Korytarz ma wystarczającą szerokość, a mimo to osoba uderza w drzwi znajdujące się po jednej stronie. Podczas chodzenia omija ludzi znajdujących się po stronie dobrze eksplorowanej, a późno reaguje na przeszkody po stronie zaniedbywanej.
Przy stole taki błąd może pozostać niezauważony. Podczas przemieszczania się zwiększa ryzyko kolizji i upadku.
Zaniedbywanie przestrzenne wiąże się z gorszym funkcjonowaniem po udarze, większą zależnością w czynnościach dnia codziennego oraz trudniejszym przebiegiem rehabilitacji.
Podobny problem może pojawić się przy korzystaniu z wózka. Osoba nie uwzględnia jednej strony przejścia, zahacza o meble albo pozostawia zbyt mało miejsca podczas skrętu.
Z tego powodu ocena zaniedbywania powinna obejmować również zachowanie w przestrzeni, a nie jedynie zadania wykonywane przy biurku.
Zaniedbywanie stronne i ubytek pola widzenia to dwa różne zaburzenia
Oba problemy mogą prowadzić do pomijania informacji znajdujących się po jednej stronie. Mechanizm jest jednak inny.
W hemianopsji część pola widzenia jest utracona w wyniku uszkodzenia drogi wzrokowej. Osoba nie otrzymuje prawidłowej informacji wzrokowej z określonej części pola widzenia.
W zaniedbywaniu przestrzennym problem dotyczy kierowania uwagi i reprezentacji przestrzeni. Zaburzenie nie jest wyjaśniane samym podstawowym ubytkiem czucia lub widzenia. Może również obejmować bodźce słuchowe, dotykowe oraz jedną stronę własnego ciała.
Różnica ma praktyczne znaczenie.
Osoba z ubytkiem pola widzenia może nauczyć się aktywnie kompensować brakującą część obrazu poprzez ruchy głowy i oczu. Przy zaniedbywaniu sam proces rozpoczęcia takiego przeszukiwania może być zaburzony, ponieważ pacjent nie kieruje spontanicznie uwagi w daną stronę.
Zaniedbywanie i ubytek pola widzenia mogą również występować jednocześnie.
Dlatego obserwacja, że ktoś „nie widzi rzeczy po lewej stronie”, nie wystarcza do ustalenia mechanizmu. Potrzebna jest ocena neurologiczna, neuropsychologiczna i — w przypadku zaburzeń widzenia — odpowiednia ocena okulistyczna lub ortoptyczna. NICE zaleca specjalistyczną ocenę wzroku po udarze oraz osobną ocenę objawów nieuwagi wzrokowej.
Prosty test przy biurku nie pokazuje całego problemu
W diagnostyce stosuje się między innymi zadania polegające na wykreślaniu symboli, dzieleniu linii na połowę, kopiowaniu rysunków oraz czytaniu i pisaniu.
Przykładowo osoba otrzymuje kartkę z wieloma symbolami i ma zaznaczyć wszystkie należące do określonej kategorii. Przy zaniedbywaniu część elementów po jednej stronie może pozostać niezauważona.
Takie zadania pozwalają uchwycić charakterystyczny wzorzec błędów. Europejskie rekomendacje dotyczące badania zaniedbywania wskazują m.in. zadania anulowania bodźców, dzielenia linii, kopiowania oraz ocenę zachowania w codziennych czynnościach.
Ocena funkcjonalna pozostaje szczególnie istotna.
Pacjent może poradzić sobie z krótkim testem, a później pomijać przedmioty podczas ubierania, posiłku lub poruszania się. Skale behawioralne uwzględniają dlatego między innymi higienę, jedzenie, odnajdywanie rzeczy, orientację przestrzenną oraz kolizje podczas przemieszczania się.
Wynik trzeba interpretować razem z zachowaniem pacjenta w sytuacjach, które rzeczywiście wymagają samodzielności.
Rehabilitacja powinna wychodzić poza kartkę z ćwiczeniem
Jednym ze sposobów pracy jest uczenie systematycznego przeszukiwania zaniedbywanej strony.
Przy czytaniu można zaznaczyć wyraźną granicę strony, do której pacjent ma kierować wzrok przed rozpoczęciem kolejnego wiersza. Podczas posiłku terapeuta może uczyć sprawdzania całego talerza według ustalonego schematu. Przy poruszaniu ćwiczy się zatrzymanie i kontrolę przestrzeni przed wykonaniem kolejnego kroku.
NICE wymienia między innymi trening skanowania zaniedbywanej strony, wyraźne wskazówki wzrokowe, sygnały dźwiękowe, powtarzanie konkretnych czynności oraz wybrane zastosowania pryzmatów. Zalecenia podkreślają przy tym powiązanie terapii z funkcjonalnym zadaniem pacjenta.
Nie oznacza to jednak, że jedna z tych metod ma potwierdzoną przewagę.
Przegląd Cochrane obejmujący 65 badań randomizowanych i 1951 uczestników wykazał, że jakość dowodów dotyczących trwałej poprawy samodzielności dzięki poszczególnym interwencjom pozostaje bardzo niska. Autorzy nie stwierdzili, że rehabilitacja jest nieskuteczna — wskazali, że obecne badania nie pozwalają wiarygodnie określić przewagi konkretnej metody.
Dlatego postęp powinien być oceniany również tam, gdzie problem pojawiał się przed terapią.
Czy pacjent przeszukuje cały talerz? Czy czyta cały wiersz? Czy znajduje przedmioty po obu stronach? Czy zmniejszyła się liczba kolizji podczas chodzenia?
To są zmiany bezpośrednio związane z samodzielnością.
Jeżeli w rehabilitacji wykorzystywany jest również trening komputerowy, jego wyniki powinny stanowić część szerszej oceny. Poprawa wykonania ćwiczenia nie odpowiada jeszcze na pytanie, czy pacjent sprawniej orientuje się w przestrzeni podczas jedzenia, czytania lub poruszania się.
Zaniedbywanie może być widoczne dopiero w działaniu
Osoba po udarze może prawidłowo rozmawiać, pamiętać wydarzenia i rozumieć polecenia, a jednocześnie pozostawiać połowę posiłku albo systematycznie uderzać w przedmioty znajdujące się po jednej stronie.
Takie zachowanie nie powinno być interpretowane jako nieuwaga w potocznym znaczeniu.
Zaniedbywanie stronne jest zaburzeniem funkcjonowania przestrzennego po uszkodzeniu mózgu. Jego znaczenie najlepiej widać podczas czynności, w których trzeba kontrolować całą przestrzeń: przy jedzeniu, czytaniu, ubieraniu się, przemieszczaniu i wykonywaniu wieloetapowych zadań.
Dlatego ocena i rehabilitacja powinny odpowiadać na dwa pytania: która część przestrzeni jest pomijana i jak wpływa to na samodzielne działanie pacjenta.
Bibliografia
Gammeri R, Iacono C, Ricci R, Salatino A. Unilateral Spatial Neglect After Stroke: Current Insights. Neuropsychiatric Disease and Treatment. 2020;16:131–152. DOI: 10.2147/NDT.S171461.
Durfee AZ, Hillis AE. Unilateral Spatial Neglect Recovery Poststroke. Stroke. 2023;54(1):10–19. DOI: 10.1161/STROKEAHA.122.041710.
Longley V, Hazelton C, Heal C, et al. Non-pharmacological interventions for spatial neglect or inattention following stroke and other non-progressive brain injury. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021;7:CD003586. DOI: 10.1002/14651858.CD003586.pub4.
Evidence-Based Cognitive Rehabilitation: Systematic Review of the Literature From 2009 Through 2014. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2019.
Cicerone KD, Goldin Y, Ganci K, et al.
Moore MJ, Vancleef K, Shalev N, et al. Rapid screening for neglect following stroke: a systematic search and European Academy of Neurology recommendations. European Journal of Neurology. 2022.
